Forcing Medical Treatment: A Halachic Imperative?
Question:
My mother-in-law, who lives abroad, has a serious medical problem. She has dangerously high blood pressure, for which she has been prescribed medication and requires regular medical examinations.
The problem is – whether due to psychological denial, depression, or lack of will to live – she is unwilling to comply with her medical treatment: she does not take her medication, and she routinely cancels her required examinations for any conceivable excuse.
Aside from the obvious issues of pikuach nefesh and lo sa'amod al dam rei’echa, the severe debilitation that could result (R"L) from her non-compliance would leave her incapacitated and permanently requiring the care of her husband and daughters (only one of whom still lives in the same country). Her non-compliance is therefore harming not only herself, but also the rest of her family.
My sister-in-law (who is a doctor) has tried almost every conceivable approach to convince her mother to take her medication—coaxing, pleading, arguing, etc.—all to no avail; she simply gets denial and avoidance as a response. Her husband is similarly unable to make any impression on her.
So my question is this: To what extent are my wife and her sisters obligated to attempt to bring about their mother's compliance with her medical treatment? Indeed, to what lengths are they allowed to go to force her to comply?
Answer:
Forcing compliance might seem like the right thing to do to save her life[1] and avoid dependence on the family in the future, but often it is contraindicated.
A number of considerations preclude using force.
- If the treatment involves an element of risk – even if the treatment is recommended due to the risk/benefit ratio – coercion should not be applied. Therefore, a surgical procedure that involves a reasonable possibility of mortal danger or a drug with potentially adverse reactions should not be performed or administered against the patient’s will. Despite great advances in general anaesthesia, there are still risks associated with the procedure and it should only be performed with the patient’s consent. All this is true even if the surgery, anaesthesia or drug is universally prescribed because the gain far outweighs any risk; still a patient is allowed to refuse risky treatment even if her considerations are not medical.[2] This is only true if the patient could possibly live twelve months or more without any medical treatment.[3]
- If there is no risk involved, and the patient recognizes the need for treatment but still refuses care due to depression or unwillingness to endure the temporary pain associated with the treatment, coercion is required when possible, provided the medical consensus holds that the treatment would lead to a cure.[4] If the patient’s reason for not accepting the advice of the medical staff is a lack of confidence in the staff, every effort should be made to call in consultants to assure her that she is being offered the best medical care available. Should this be impossible due to time constraints, coercion becomes mandatory.[5]
- Coercive treatment can only be done in a way that will not make the patient panic. Should the patient react with great fear and panic, force should not be applied. No matter what the cause of the overwhelming anxiety, the terror itself can be damaging and can potentially lead to death. The physicians would then have committed manslaughter instead of facilitating healing.[6]
- Although a patient who can be cured of his ailment should be forced to receive treatment even if the procedure is painful, in one circumstance pain can be a basis for allowing the patient to refuse treatment.
If the patient’s condition cannot be cured with contemporary medicine but medicine can prolong his life without treating the condition, every attempt must be made to prolong the patient’s life, provided the patient is not suffering.[7] Even coercion should be used to extend the life of someone who is not in pain.[8]
If prolonging life may afford the patient an opportunity to be treated in the future by a physician who can cure the illness, coercion is mandatory even in the presence of pain. Similarly, if the extension of life is necessary to transport the patient to a place that has the necessary equipment to properly diagnose or possibly cure the patient, the patient should be forced despite the pain.[9]
If, however, the patient cannot be cured, and prolonging his life would cause him to suffer,[10] he has the right to decide whether he wants to live longer in pain or to refrain from a procedure that would extend his life.[11] However, hastening the death of such a terminally ill patient is considered an act of murder. Halocho distinguishes between passively refraining from treating an ill and suffering patient and actively hastening his death.[12] A finer distinction is made between an action that kills (e.g., poisoning or suffocating, or, in the case of a goses,[13] even moving or coming into physical contact with the person, since that may lead to premature death[14]) and actively removing an impediment to a death in process, which is permissible when a patient is in agony.[15]
Please consider these factors when applying them to your relative. You may have to ask family members and physicians for more details in order to apply these principles adequately. I do not feel that the information you supplied is complete enough for me to offer a definitive ruling in your mother-in-law’s case. Generally, however, a situation in which autonomy is halachically overridden is rare.
BookID: 2 Chapter: 339
[1] עיין רדב''ז ח''ד אלף קל''ט (ס''ז) דמלעיטין לחולה בע''כ או כופין אותו לעשות מה שאמדוהו הרופאים, וכן פסק המ''א (שכ''ח סק''ו) בשם הרדב''ז. והרדב''ז כתב דהוא חייב להציל את עצמו משום וחי בהם (וה''ה אף אם צריך לעבור על איסורי תורה כגון לחלל שבת), ובמור וקציעה (שכ''ח) כתב דאחרים חייבין לכופו משום לאו דלא תעמד על דם רעך. וז''ל עושין כל הצריך לפקוח נפש נגד רצונו של חולה, וכל אדם מוזהר על כך משום ולא תעמוד על דם רעך, ואין הדבר תלוי בדעתו של חולה, ואינו נתון ברשותו לאבד את עצמו עכ''ל.
[2] ז''ל האג''מ חו''מ ח''ב סימן ע''ג.ה, אם יש בהרפואה עצמה איזו סכנה אבל הרופאים נוהגין ליתן רפואה זו להחולה שיש לו מחלה מסוכנת, שמדת סכנה של הרפואה פחותה הרבה מסכנת המחלה, אין ליתן בעל כרחיה בכל אופן עכ''ל.
אלא דיש להעיר ממש''כ באג''מ חו''מ ח''ב עד.ה ובח''ג יו''ד סימן ל''ו דחייב אדם לוותר על חיי שעה בשביל ספק חיי עולם אם הרופא משער שיועיל הניתוח או שאר עניני רפואה. כלומר, אם אדם ע''פ השערת הרופאים לא יחיה יותר מי''ב חודש אא''כ יקבל טיפול רפואי מסוים, אבל הטיפול יכול להמיתו מיד או עכ''פ זמן מה לפני שהיה מת לולא הטיפול, מ''מ צריך האדם לעבור הטיפול רפואי כדי שיחיה חיי עולם.
והיכא דאדם מחוייב להתרפאות ואסור לו למנוע א''ע מהרפואה לכאורה גם כשיסרב הטיפול, אחרים צריכין לכפותו כדי להצילו. ולכאורה דבריו סותרים זא''ז. דאם כל היכא דאיכא חשש סכנה אין כופין אותו, א''כ היכא דאיכא חשש דהניתוח או הרפואה ימיתהו מיד מדוע הוא מחוייב ואיך כופין אותו.
ואולי יש לחלק בין חובתו כלפי שמים דהוא חייב לרפאות את עצמו אבל אחרים אינם יכולים לכופו כשיש חשש סכנה.
ויותר נראה דיש לחלק בין היכא שאמדוהו הרופאים שלא יחיה יותר מי''ב חודש, ואין לו אלא חיי שעה, ואז חייב ואף כופין אותו להתרפאות אע''פ שיש בזה סיכון שימות מיד. אבל כיון דאין לו אלא חיי שעה, אין מחלקים בין חיי שעה ארוכים לחיי שעה מועטים, ואם הסיכויים נוטים שע''י הרפואה יחיה יותר מיב''ח כופין אותו אף שיתכן שימות מיד, ויקצר חיי שעה שלו עוד יותר. משא''כ כשהוא בן חיי עולם, כלומר, שגם בלי הרפואה יתכן שיחיה יותר מיב''ח, ולא קבעו הרופאים שימות תוך יב''ח, בכה''ג אינו חייב להתרפאות, וכ''ש דאין כופין למי שיסתכן ע''י הרפואה.
ונראה להביא ראיה לחילוק השני ולדחות חילוק הראשון ממש''כ באג''מ חו''מ ח''ב עד.ה. בסופו, באחד שאם לא יעבור ניתוח ימות (ומשמע דלא יחיה יב''ח אלא ימות מיד), והניתוח יצילהו אלא דיש חשש של טירוף הדעת אם יכפוהו, ופסק דבכ''ז כופין אותו אע''פ דלכאורה איכא חשש של נזק בכפייה, וכתב בעג.ה. דאין לכפות כשיש חשש של נזק. ולכן נראה דצ''ל כמש''כ, דרק היכא דיתכן שיחיה חיי עולם אין לכופו כשיש חשש נזק משא''כ כשאין לו אלא חיי שעה כופין אותו אף בדאיכא חשש נזק, עכ''פ ברופא מומחה.
[3] If, however, a patient only has chayei sho’oh, i.e., a diagnosis was made and the prognosis is that the patient cannot live more than twelve months without medical treatment, one can force the patient to receive the necessary medical treatment. See note 2.
[4] Iggros Moshe, C.M., vol. 2, 73:5; Mor U’ketzia, 328. If the patient rejects treatment because he does not consider it effective, whether that notion is based on sound medical advice or is a personally held conviction, he should not be forced. However, there must be some basis for the patient’s opinion. For example, a patient may refuse experimental procedures or drugs that were not approved by the relevant health authorities due to insufficient testing. Should the physicians be sure that a specific treatment would be beneficial based on similar case histories involving the identical ailment, coercion is appropriate. Often bandaging, amputation, resection and other external treatments will fall into this category (Mor U’ketzia, 328).
In practice, the patient will usually be able to find at least one credible physician who has reservations about any procedure. He will then be able to refuse treatment on solid halachic grounds, since the treatment will not clearly lead to healing. Rav Moshe Feinstein requires all the physicians in the hospital to agree unanimously that the prescribed treatment is required to save the patient’s life. Doctors have told me that unanimity is highly unusual in the medical profession.
[5] Time-sensitive coercion is also only permitted when all the physicians agree on the prescribed treatment.
[6] Iggros Moshe, C.M., vol. 2, 73:5.
האם גם נכרי צריך לכפות כדי להציל וכפייה להציל נכרי
כיון שדין כפייה נובע מחיוב לא תעמוד על דם רעך, אין זה שייך אלא בהצלת יהודי ע''י יהודי אחר. נכרי אינו מצווה לכפות רפואה על יהודי, ויהודי אינו צריך לכפות רפואה על נכרי, ויכול להתחשב ברצונותיו של הנכרי. וה''ה רופאי נכרים אינם צריכים להציל חבריהם הנכרים, ובפרט כשהניצול אינו רוצה בכך. וכן הוא החוק ברוב מדינות המערביות הנאורות שאוטונומיה, כבוד האדם וחרותו להחליט על גופו הם ערכים נעלים בדרגת ערך החיים עצמם. ולכן אין זה עבירה פלילית בכמה מדינות לראות (ואף לסייע), מאבד עצמו לדעת. אסירים ואנשים שמרעיבים את עצמם יכולים להמית א''ע ואין שומרי הכלא והממונים עליהם חייבים להצילם ולכופם לאכול. בדרך כלל, החוק שומר על זכות האדם לבקש ממערכת הרפואה ומשפחתו שלא להמשיך חייו במתן תרופות ושאר אמצעי רפאוה, ומתן אוכל וחמצן, אפילו אם לא יסבול צער ויסורין, אלא שאינו רוצה להמשיך לחיות באיכות חיים נמוכה.
ולכן לענ''ד אף אם קהילת היהודים בא''י מתנהגים ע''פ ערכי התורה לחשיבות חיים מעל ערך חופש האדם, כבודו וחרותו, מ''מ אין מקום לרומם ולשבח ערך זה בפני הנכרים כאילו שהיא הדרך הנכונה והראויה לכל בני אדם, דבאמת אינו מתאים אלא לבנ''י, אבל לאומ''ה שפיר יכולים לתת קדימה לחרות האדם ולכבד רצונותיו שלא לכפותו להצילו, ולרפאותו נגד רצונו.
שתדלנות למעט שפיכת דמים של אומ''ה
אלא דאכתי נראה דיש חובה על בנ''י לפרסם ערך חיי אדם, יציר כפיו של הקב''ה כביכול, בפני אומות העולם. דאע''פ דליכא חיוב לנכרי להציל חייו של אדם (בין נכרי בין יהודי) כשהוא בסכנה, וכ''ש אם כך רצונו, מ''מ מתקיימת בבתי חולים בעולם שפיכת דמים ממש באישור חוקי המדינה, בהוצאת אברים חיוניים מאנשים חיים, המתת חסד, והמתה בשיקולים כספיים וכדומה.
השבוע, במרץ 05', נפטרה האשה טערי שאבו מרעב ע''פ פסק בית המשפט בפלארידא להפסיק אספקת מזון אליה ע''פ בקשת בעלה, מייקל שאבו. הוריה עשו כל המאמצים האפשריים ע''פ חוק למנוע הפסקת המזון והוצאת הצנור לבטנה שדרכו ניזונה כחמש עשרה שנה, ולהחזירו למקומו לאחר שנלקח. ואף היתה הצבעה מיוחדת בקונגרעס ואישור פרעזידענט בוש (השני) להעביר התיק לבית משפט פעדיראלי, אך ללא הועיל, ונפטרה מרעב לאחר כשבועיים מיום הפסקת המזון. ומעשים כאלו הווים לעתים קרובות ברחבי ארה''ב ומדינות אחרות, ורק במקרה הזה היתה פרסום גדול מחמת המחלוקת בין הבעל להורים. והנה פסק הרמב''ם פ''ט ממלכים ה''ד בן נח שהרג נפש אפילו עובר במעי אמו נהרג עליו וכו' או שהניחו ברעב עד שמת הואיל והמית מ''מ נהרג עכ''ל. האשה, טרי, חיתה כחמש עשרה שנה כך והיתה יכולה לחיות עוד ארבעים שנה ויותר כך. נכרי הגורם למיתתה לכאורה חייב מיתה בידי אדם. אלא דיש לפקפק בזה דהרי צריך לחדש לה אוכל תמיד, ומזה שנמנעים מלהאכילה אפשר דאינו גורם מיתתה, אלא הוי כאינו מציל חייה במקום שאפשר. ואין זה דבר שנכרי מחוייב בו, וא''כ יתכן דא''א להגדיר בעלה כרוצח. ומה שפסק הרמב''ם דהמרעיב אדם חייב מיתה אפשר דמיירי היכא דכופתו ולא נותן לו לצאת מהחדר לאכול. וכששוחחתי עם מו''ר רזנ''ג בענין זה היה נוטה דאין כאן גרימת מות ועדיין צ''ע. ואע''פ דמקרה זה הוא גבולי, ויש מקום להסתפק אי חשיב כרוצח, מ''מ ישנה הרבה מקרים של המתה מתוך הרגשת חסד או שיקולים אישיים של המשפחה או הרופאים, הנעשים אצל אומ''ה. ומי שגורם למות, ע''פ דיני תורתינו הקדושה, חייבים מיתה בידי אדם. ורשאים, ואף מחוייבים שופטי המדינה לדונם ולהוציא אותם להורג. (ושמעתי ממו''ר רזנ''ג דגם שופטי ישראל יכולים לדונו למיתה, וממילא משפט אייכמאן שהיה במדינת ישראל ע''פ שופטים יהודים בבי''מ חילוני היה כדין תורה).
נכרי המקרב מיתת אדם כשהוא לטובת הנרצח
הרבה מדינות חקקו חוקים המתירים לקרב מיתת אדם בידים כשרצונו בכך. ולכאורה כ''ז הוא בניגוד לדיני שפיכות דמים המחייבים כל בני האדם בשבע מצוות בני נח. הן אמת שראיתי חידוש גדול באג''מ חו''מ ח''ב עד.ב וז''ל דיתכן שבן נח אינו אסור ברציחה שהוא לטובת הנרצח ושאני בזה האיסור לישראל מהאיסור לבן נח, ואולי איכא משמעות לזה מלשון האיסור שלישראל נאמר בלשון לא תרצח שמשמעותו כל אופן וענין רציחה אף שהוא לטובה, ובאיסור רציחה לבני נח נאמר בלשון שופך דם האדם שמשמעותו שהכוונה הוא לשפיכת הדם שאם הוא לטובתו לא שייך כל כך לשון שופך דם עכ''ל. ועפ''ז מסביר מדוע ר' חנינא בן תרדיון (ע''ז י''ח.) אמר שאסור לו לפתוח פיו כדי שישרף מהרה מצד איסור רציחת עצמו, וגם לא התיר לישראל אחר, אבל אמר לנכרי להרבות שלהבת ולהסיר הספוגין של צמר הלחים וגם הבטיח לו שכר עוה''ב בשביל זה ולא חש על איסור ש''ד של הנכרי מפני שעושה לטובתו.
ולכאורה מכאן מקור לומר שאין נכרי נאסר להמית אדם (ואפילו יהודי), כשהוא לטובתו של הנרצח. אולם נראה דקשה לסמוך ע''ז דרק כתב כן כתירוץ אחד ליישב קושיא ולא לדינא, ועוד נראה דמיירי רק לענין למהר מיתת אדם שהוא גוסס וסובל יסורים קשים. אבל אדם שיכול לחיות הרבה שנים ואינו סובל כלל מעולם לא עלה על דעתו שאין מי שהורגהו שופך דם אף אם האדם הנרצח רוצה בכך. ונראה דהמתת אדם כזה לא גרע מאיסור התאבדות הכתובה בפרשת נח דגם זה בכלל שפיכת דמים אף שרצונו של האדם לקחת את נפשו ואינו רואה ערך לחייו. וא''כ ה''ה דאסור לאחר להורגו אף אם רצונו של האדם בכך.
הטעם שנכרים מזלזלים בערך חיי אדם
הרבה נכרים אינם רואים ערך לחיי אדם שאינו יכול לחשוב, להגיב, לחיות חיי איכות, ליהנות או לתרום לחברה. ואם עולה הרבה כסף להחזיקם, יש להמיתם כמו סוס וכלב. נראה שגישה זאת בנויה על רקע חוסר אמונה שיש לאדם נשמה קדושה יתר על הבהמות. הסבה שאנו מצווים להציל נפש ישראל אפילו כשיש בזה חילול שבת או שאר מצוות אף לחרש, זקן שוטה בלי הכרה, הוא בגלל קדושת הנשמה שיש לו. כמו''כ, אסור לנכרי לגרום מיתת אדם אחר אף שמשותק, בלי הכרה וגוסס הוא בגלל קדושת נשמתו הניתנת לו משמים המחוברת לגופו.
ראוי לבנ''י להשפיע על אומ''ה ערכים המתאימים להם ואע''פ שאינם מצווים להציל נפשות מ''מ מחוייבים למנוע מלשפוך דמים
כיון שכל בני אדם מצווים להאמין במציאות השי''ת, השגחתו על מעשה אדם ושדן אותם על מעשיהם, וגם חייבים לשמור שבע מצוות בני נח עם פרטי הדינים כפי המסורים לנו, א''כ לענ''ד, עלינו (בני ישראל), להודיעם, להדריכם, לשכנעם, ולהשתדל שיתנהגו כפי רצון השי''ת עם הערכים האמתיים. וממילא רצוי ליהודים לעשות מה שביכולתם לשנות חוקי המדינה שבו הם גרים לשקף אמונות הנכונות והלכות ז' מצוות בני נח. הן בענין רציחה שכולל מגוון סוגיות (כגון הפלות, הפרייה, המתת חסד, קביעת זמן המות, השתלות ועוד), והן בענין עריות (כגון א''א ומשכב זכור).
והארכתי בזה, כיון שיש כאן הערות וחידושים שאני רושם לעצמי ולאחרים להתבונן בהם ולדון עליהם. ויודע אני את ערכי שאין אני ראוי לקבוע בענינים אלו דרך, אולם תורת אמת נתן לנו כדי לברר הדרך הנכונה עד כמה שידינו יכולה.
בקיצור, הצעתי היא לחייב את עם ישראל בסטנדרד גבוה לענין הצלת נפשות בכפייה, ולתת לנכרים לקבוע עמדתם בענין אוטונומיה וחופש ההחלטה לכל מה שנוגע לענין כפייה לתרופות, ניתוחים וכדומה אבל לנסות לשכנעם, לחוקק חוקים, ולהשפיע על אומ''ה להעריך קדושת הנשמה ולא לגרום למותם של בני אדם וחוה.
[8] אג''מ חו''מ עד.א וז''ל בליכא יסורין הא ליכא שום טעם שיתירו אף לסלק דברים המעכבין ליציאת הנפש, אלא אדרבה היה לנו לחייב גם להכניס וכו' עכ''ל. וכן נראה דמבואר מביה''ל שכ''ט ד''ה אלא, דמי שנתרוצץ מוחו וגרע מגוסס ואין לו רק חיי שעה בלבד, מפקחין עליו ומוציאין אתו לחיי שעה.
[9] אג''מ חו''מ ח''ב סימן עה.א.
[10] In the writings of Rav Moshe Feinstein, suffering and pain seems to always refer to physical pain. Rav Auerbach, however, adds that severe psychological or emotional stress can also be sufficient basis to withhold treatment from an incurable patient.
וז''ל במנחת שלמה ח''א סימן צ''א סכ''ד, מסתבר שאם החולה סובל מכאבים ויסורים גדולים או אפילו סבל נפש חזק מאד, חושבני שאוכל וחמצן לנשימה חייבים ליתן לו גם נגד רצונו, אבל מותר להמנע מתרופות הגורמות סבל לחולה אם החולה דורש את זה עכ''ל.
[11] מקור דין זה כתב באג''מ חו''מ ח''ב סימן עג.א וסימן עד.א שהוא מכתובות ק''ד. דכשראה אמתיה דרבי דקמצטער טובא בקשה רחמים שימות ואף שקלא כוזא שדיא מאיגרא לארעא להפסיק תפלת התלמידים כדי שילך לעולמו ולא יצטער. והר''ן בנדרים מ. ד''ה אין הביא הנהגתה של שפחת רבי לדינא ומצא משם מקור לדברי רב דימי שאמר לפעמים נכון לבקש רחמים על חולה שימות. ואם לפי הר''ן רב דימי למד ממנה, אנו ג''כ מותרים ללמד ממעשיה של שפחתו של רבי יהודה הנשיא. ובמנחת שלמה ח''א סימן צ''א אות כ''ד למד מאמתיה דרבי ודברי הר''ן דשרי ואף מצוה להתפלל על אדם שימות כשיש צורך בכך, אמנם ר' משה פיינשטין ס''ל דא''א ללמוד ממעשיה לענין להתפלל על אדם שימות (עיין סימן עד אות א' וד'), מ''מ ס''ל דשפיר אפשר ללמד ממעשיה שאין צריך להאריך בידים חולה שא''א לרפאותו ומצטער.
ובספר חסידים סימן רל''ד נמצא מקור לזה מקהלת (ג.ב), עת למות, למה הוצרך קהלת לומר כן אלא כשאדם גוסס כשנפש אדם יוצאה אין צועקים עליו שתשוב נפשו כי איננו יכול לחיות כי אם מעט ימים ואותן ימים יסבול יסורים עכ''ל.
וכן פסק הרמ''א יו''ד של''ט ס''א וז''ל אם יש שם דבר שגורם עכוב יציאת הנפש כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים או שיש מלח על לשונו ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם דאין בזה מעשה כלל אלא שמסיר המונע עכ''ל. ובאג''מ חו''מ עד.א כתב דפשוט שהוא מצד היסורים שיש להגוסס בזה, דבליכא יסורין הא ליכא שום טעם שיתירו אף לסלק דברים המעכבין ליציאת הנפש, אלא אדרבה היה לנו לחייב גם להכניס, אלא ודאי שהוא מצד היסורין שיש להגוסס בזה וכו' והיה בודאי לרבותינו הרמ''א והקודמים לו קבלה בזה, והוא אמת ונכון לדינא עכ''ל.
[12] Rav Shlomo Zalman Auerbach permitted doctors to discontinue administering drugs that regulated a patient’s blood pressure. The ruling concerned a person who had suffered cardiac arrest, lost consciousness and required a respirator. The medication to regulate his blood pressure was administered intravenously. When the bag of medication was finished, Rav Auerbach ruled that the doctors did not have to replace it with a new bag of medication (Nishmas Avrohom, vol. 5, Y.D. 339:3). According to Dr. Abraham Abraham (author of Nishmas Avrohom), Rav Auerbach explained his ruling by comparing the situation to the removal of an impediment to the dying process (hasoras monea).
This comparison seems unnecessary. Rather, non-replacement of the medication should be permitted because the cause of death is entirely passive. Withholding medication is permitted because one is not required to actively prolong the life of a patient who cannot be healed and will only suffer. Perhaps Rav Auerbach was referring to the Ramo because it is the only relevant source in Shulchan Aruch. Surely, if the Ramo permits the removal of an impediment, he would allow inaction as well. Alternatively, perhaps once the patient has started treatment with this medication, discontinuing it is considered like the removal of an impediment.
Other rulings by Rav Auerbach indicate that he drew a distinction between treatment that is considered normal, basic care and treatment that is not a basic need. Thus, one would always be forbidden to withhold food, liquid or oxygen from any patient and insulin from a diabetic (Nishmas Avrohom, vol. 2, 339:4).
וז''ל במנחת שלמה ח''א סימן צ''א סוף אות כ''ד, רבים מתלבטים בטיפול בחולה גוסס, וכו' אך מסתבר שאם החולה סובל מכאבים ויסורים גדולים או אפילו סבל נפש חזק מאד, חושבני שאוכל וחמצן לנשימה חייבים ליתן לו גם נגד רצונו, אבל מותר להמנע מתרופות הגורמות סבל לחולה אם החולה דורש את זה. אולם אם החולה יר''ש ולא נטרפה דעתו רצוי מאד להסביר לו שיפה שעה אחת בתשובה בעוה''ז מכל חיי עוה''ב עכ''ל.
ובאג''מ חו''מ ח''ב סימן עג.א. כתב טעם אחר. וז''ל וחולה מסוכן שאינו יכול לנשום צריך ליתן לו חמצן (oxygen) אף שהוא באופן שא''א לרפאותו, שהרי הוא להקל מיסוריו, דהיסורין ממה שא''א לנשום הם יסורים גדולים והחמצן מסלקן עכ''ל.
It is noteworthy that although refraining from treatment is only permitted due to pain and suffering, Rav Auerbach applied this principle to an unconscious patient. Apparently, he suspected that even an unconscious person is negatively affected by pain. Rav Elyashiv (quoted in Nishmas Avrohom, vol. 4, page 153), on the other hand, ruled that an unconscious person should be treated like any other ill person who is not in pain. Every effort should be made to extend his life even if there is no way to cure his illness. Since it is not clear that he is suffering, there is no basis for avoiding treatment.
[13] A goses is a moribund patient as defined by Jewish law. Due to the sensitivity of the goses, health care professionals should exercise caution when handling him. If a physician causes premature death unintentionally, he has committed manslaughter, unless the contact was medically beneficial to the patient.
[14] Commentary of Sifsei Cohen on Code of Jewish Law 339:5. See also Iggros Moshe, C.M., vol. 2, 74:3.
[15] The Ramo discusses a case in which salt is removed from the tongue of a dying person, thereby allowing him to die sooner. The logic behind this is the subtle difference between initiating a process that will cause death and removing an obstacle from allowing the death process to complete itself. It is analogous to a plant in a room that needs light to thrive. One can turn on a light source in the room that will bring light to the plant or one can remove the roof (that blocks the natural sunlight from entering) and thereby allow the plant to bathe in the light. Both methods work, one introduces a light and the other removes an obstruction which prevented the penetration of light.
Rav Shlomo Zalman Auerbach prohibited disconnecting someone from a respirator unless that person was brain dead. As mentioned earlier, basic life requirements such as food, water and oxygen should never be withheld, as withholding them cannot be considered removal of an impediment to the dying process. Denying those life-supporting substances is murder. Closing an oxygen valve and turning off a respirator are both ways of withholding oxygen.
In exceptional circumstances, however, Rav Auerbach permitted physicians to turn off a respirator. In a series of letters regarding BSD (Brain-Stem Death), Rav Auerbach considered the possibility that BSD is halachically death. Therefore, he conditionally permitted harvesting the organs of a BSD donor after a series of tests had been completed and the respirator had been disconnected. He reasoned that the respirator could be disconnected since the donor was already dead. On the outside chance he was not dead, since the respirator had been put in place by the physicians, it could be viewed as extending the state of goses and preventing the neshama from leaving the body, and therefore one could apply the concept of hasoras monea to this situation. (See the letter in Nishmas Avrohom, vol. 5, page 96.) In another letter, he added that his agreement to disconnect someone from a respirator was only for a BSD donor, not a normal goses who was put on a respirator (see Rav Auerbach’s letter in Sefer Mishnas Chayei Sho’oh, page 218).
וז''ל חושבני שא''א לסמוך על הבדיקות הנ''ל ולהחליט שהוא ודאי מת כאילו הותז כל הראש, ורק נלענ''ד דמ''מ יש לסמוך עליהם לענין זה שלאחר כל הבדיקות הנ''ל (ולא ח''ו על גוסס רגיל) להפסיק את מכשיר ההנשמה וכו' עכ''ל.
In fact, this leniency to disconnect a BSD donor from a respirator by applying the principle of hasoras monea was short-lived. About a year later, on Rosh Chodesh Av 5753, Rav Auerbach wrote another letter citing new evidence indicating that the hypothalamus of BSD patients is functional. He therefore retracted all of his comments and rulings on the matter and said it should be as if he had never made any comment whatsoever on the matter. (The letter is printed in Nishmas Avrohom, vol. 5, page 97, and Mishnas Chayei Sho’oh, page 220.)